Riesgo cardiovascular en la mujer: del ‘olvido’ a la acción

El riesgo cardiovascular en las mujeres ha sido clásicamente subestimado debido a interpretaciones y percepciones erróneas, tanto a nivel social como de los propios profesionales de la salud. ¹ La enfermedad cardiovascular en la mujer no solo está infraestudiada, sino que también está infratratada y las mujeres están poco representadas en los ensayos clínicos. ² Sin embargo, la situación ha variado positivamente en los últimos años.

Tradicionalmente, se consideraba que las mujeres estaban, en cierta medida, “protegidas” contra lo que tradicionalmente ha sido percibido como una “enfermedad del hombre”. ³ Por fortuna, en la última década se han acumulado esfuerzos a nivel de investigación, práctica clínica y divulgación científica que han permitido identificar a las enfermedades cardiovasculares como la principal causa de morbilidad y mortalidad en las mujeres, de acuerdo con datos recogidos en Estados Unidos. ⁴ Simultáneamente, ha mejorado la comprensión de los enfoques específicos de género para reconocer, diagnosticar, tratar y transformar el cuidado de las mujeres con enfermedad cardiovascular (ECV). ⁵

Menopausia: un momento crítico

El riesgo de ECV aumenta significativamente a partir de los 50 años de la mujer, coincidiendo con la menopausia, un estado que conduce a distintos cambios cardiometabólicos, como alteraciones en la distribución de la grasa corporal, alteraciones en los niveles de lipoproteínas y variaciones en los marcadores endoteliales. ⁶

Hasta alrededor de los 50 años, los hombres presentan una incidencia de enfermedades cardiovasculares muy superior a la de las mujeres del mismo rango de edad. Sin embargo, la salud cardiovascular en el sexo femenino se deteriora de forma rápida con la menopausia, hasta alcanzar en poco tiempo el mismo nivel de riesgo que presentan los hombres de edad y perfil de salud similares. ⁹

El estudio MENOCOL ha permitido desvelar el conocimiento que tienen las mujeres españolas sobre el cuidado del colesterol alto, especialmente durante la menopausia, su diagnóstico y cuál es su actitud al respecto. Como principal hallazgo, se determina que el 60% de las mujeres españolas de entre 45 y 65 años no asocian que con la llegada de la menopausia puede aumentar el nivel de colesterol y, por tanto, puede suponer un riesgo para su salud cardiovascular. Dicho de otra forma: solo 3 de cada 10 mujeres de 45–65 años relacionan la aparición de colesterol alto como un síntoma de la menopausia; y de las mujeres consultadas que declaran tener colesterol alto o al límite, 3 de cada 4 consideran que su estado de salud es bueno o muy bueno. De esta forma, se pone de relieve que gran parte de las mujeres españolas en esta franja de edad no perciben el riesgo que implica para su salud tener el colesterol fuera de cifras de normalidad; de hecho, el 45% de mujeres consultadas reconoce abiertamente que el aumento del colesterol en esa etapa no es algo que les preocupe. ¹⁰

Y son precisamente los cambios hormonales que se producen durante la menopausia (reducción de estrógenos), los que están ligados a un incremento de entre el 10% y el 15% de los niveles de colesterol LDL, aumentando la posibilidad de sufrir un evento cardiovascular. ¹¹

Otro reciente estudio ha empleado un score de riesgo (el CAC) que permite comprobar el incremento del riesgo cardíaco en la mujer de manera mucho más precoz, antes de que aparezcan las complicaciones clínicas; se trata de una medida que registra la acumulación de placa (grasa, calcio y otras sustancias) en las arterias del corazón. Aunque la progresión de CAC en los hombres se acelera más rápido que en las mujeres, los resultados del estudio sugieren que la pérdida del efecto cardioprotector del estrógeno en los años posmenopáusicos conduce a las mujeres a un nivel similar de riesgo, un efecto que se produce incluso a pesar de estar en tratamiento con estatinas. ⁹

Este incremento del riesgo cardiovascular en las mujeres se debe, sobre todo, al factor hormonal, con la caída de los niveles de estrógenos que se experimenta durante la menopausia. La hormona sexual femenina posee un efecto protector ante el desarrollo de arterioesclerosis: disminuye los niveles de colesterol ‘malo’ e incrementa los de colesterol ‘bueno’. Al tener un perfil lipídico de grasas más sano, las mujeres premenopáusicas tienen menos riesgo de sufrir arterioesclerosis coronaria, una protección que se diluye tras la menopausia. ⁹

Las mujeres pueden desarrollar enfermedades cardíacas a cualquier edad, pero su riesgo aumenta después de que cesan sus períodos, generalmente alrededor de los 55 años. Antes de la menopausia, su cuerpo produce más estrógeno que ayuda a protegerse contra las enfermedades cardíacas. Por ello, las mujeres generalmente desarrollan la enfermedad de las arterias coronarias 10 años más tarde que los hombres. Durante y después de la menopausia, los niveles de estrógeno disminuyen y aumenta el riesgo de enfermedades del corazón. Si sus períodos se detienen antes de los 40 años, su riesgo cardiovascular es mayor que el de otras mujeres de la misma edad. ¹²

Importancia del colesterol

Entre los principales factores de riesgo para sufrir un episodio cardiovascular, se encuentran el tabaco, el colesterol malo, la diabetes y la hipertensión; además, otros factores favorecen y potencian el riesgo cardiovascular, como son la obesidad, la existencia de grasa abdominal, el sedentarismo, la alimentación desequilibrada y alta en sal y el estrés. ¹³

En el caso concreto del colesterol, se sabe que sus niveles en sangre están estrechamente relacionados con el riesgo cardiovascular: a medida que aumenta el nivel de colesterol en sangre, se eleva el riesgo de cardiopatía coronaria. Entre las mujeres, la dislipidemia (trastorno caracterizado por una concentración elevada de colesterol y/o triglicéridos o una concentración baja de colesterol de lipoproteínas de alta densidad -cHDL-) tiene el riesgo atribuible poblacional (RAP) más alto (47,1%), en comparación con todos los otros factores de riesgo conocidos. ¹⁴

Colesterol: el bueno, el malo…y el «feo»

El colesterol, por muchos motivos, ha sido considerado durante muchos años el ‘patito feo’ del ramillete de factores de riesgo cardiovascular que amenazan a las mujeres. No se le ha prestado la atención suficiente y, en muchas ocasiones, se ha menospreciado su importante influencia en la salud cardiovascular de la mujer. Sin embargo, en los últimos años han proliferado los estudios que han evaluado específicamente este factor… y es creciente el conocimiento popular sobre los beneficios y riesgos que se asocian con el denominado colesterol ‘bueno’ (cHDL) y el colesterol ‘malo’ (cLDL).

El colesterol es necesario para la síntesis de hormonas, especialmente las hormonas sexuales. Circula en la sangre unido a un tipo de proteínas denominadas lipoproteínas de las que existen varios tipos. El colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad o colesterol HDL, es un factor de protección: cuanto más elevado el nivel de HDL, menor será la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular tal como un ataque cardíaco o cerebral. En cambio, el colesterol que circula unido a las lipoproteínas de baja densidad o colesterol-LDL es un factor de riesgo: esta molécula, al oxidarse, inicia el proceso bioquímico y celular responsable de su depósito en la pared de la capa íntima de las arterias, dando lugar al ateroma. ¹⁵

Por ello, es importante determinar la relación existente entre los niveles de LDL, HDL y las grasas denominadas ‘triglicéridos’, así como la relación entre éstos y el nivel de colesterol total. Durante la menopausia se producen alteraciones en el perfil lipídico relacionado con el descenso de los estrógenos: disminuye el cHDL y aumentan el colesterol total y el cLDL. Antes de la menopausia, las mujeres, en general, registran niveles más elevados de colesterol HDL que los hombres por efecto de los estrógenos; sin embargo, con la menopausia, los niveles de HDL suelen bajar, incrementándose así el riesgo cardiovascular. ¹⁵

El objetivo es tener el colesterol (total) por debajo de 200 mg/dl, y concretamente, se considera que el nivel de colesterol LDL para personas sin enfermedad cardiovascular ni factores de riesgo debe ser inferior a 160 mg/dl y, para pacientes con enfermedad cardiovascular debe estar por debajo de 55 mg/dl. El colesterol HDL, debe ser superior a 35 mg/dl en el hombre y a 40 mg/dl en la mujer. ¹⁶   

¿Y qué se puede hacer?

El nivel de colesterol de una persona depende de factores tales como la edad, el sexo, la herencia y la alimentación. Por ello, se pueden mejorar las concentraciones de colesterol HDL y LDL con dieta, suplementos alimenticios, ejercicio y, en casos indicados, con medicamentos reductores del colesterol. Alcanzar estas cifras óptimas de colesterol en la mujer es una tarea relativamente sencilla, si se ponen los medios adecuados y se cumplen una serie de recomendaciones básicas, entre ellas:

• Conocer (mediante analítica) los niveles de colesterol.
• Adoptar una dieta cardiosaludable, incorporando y manteniendo en el tiempo pautas nutricionales que cuiden de su corazón:

• A partir de los 50 años la alimentación cobra aún mayor importancia, ya que una dieta adecuada ayuda a compensar la reducción de estrógenos.
• Siguiendo una dieta mediterránea, basada en alimentos ricos en fibra y grasas saludables, reduciendo la sal y priorizando el consumo de verduras y frutas, las mujeres no solo prevendrán las enfermedades del corazón, sino que, además, controlarán mejor los síntomas asociados a la menopausia, como la fatiga o los sofocos.
• El consumo de cuatro raciones de legumbres a la semana también contribuye a reducir el colesterol LDL, así como tres o cuatro raciones de pescado azul a la semana, rico en ácidos grasos omega-3.
• Introducir en la dieta diaria lácteos enriquecidos con esteroles vegetales, contribuye a disminuir la absorción de colesterol en el intestino, reduciendo los niveles de colesterol LDL y ayudando a mantenerlos en valores normales: ¹⁷
  • Los esteroles vegetales desarrollan su acción en el intestino, donde dificultan la absorción del colesterol aumentando su eliminación a través de las heces. ¹⁸
  • Un consumo de 2 gramos diarios de esteroles vegetales produce una inhibición de la absorción intestinal de colesterol y reduce la concentración plasmática de cLDL alrededor de un 10%. ¹⁸
  • En la práctica clínica, la utilización de alimentos funcionales con esteroles vegetales a las dosis recomendadas se puede considerar como complemento de las modificaciones del estilo de vida, en individuos con hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular global bajo, pero que no precisen tratamiento farmacológico hipocolesterolemiante, y también en aquellos pacientes que reciben tratamiento farmacológico con hipolipemiantes y que no alcanzan los objetivos terapéuticos de c-LDL. ¹⁸
  • El efecto hipocolesterolemiante de los esteroles vegetales es aditivo al alcanzado con los cambios del estilo de vida y/o con otros hipolipemiantes. ¹⁸

• Realizar regularmente ejercicio físico moderado (durante un mínimo de 150 minutos semanales).

Gran parte de estas recomendaciones se incorporan en un reciente documento de consenso que incluye distintas estrategias para abordar el exceso del riesgo cardiovascular en las mujeres. ¹⁹ Se recalca, además, que, dado que las mujeres experimentan un aumento excepcional de los niveles de colesterol coincidiendo con el momento del último período menstrual, el control lipídico en mujeres perimenopáusicas puede mejorar la prevención primaria de la enfermedad coronaria. ²⁰

En definitiva, se aconseja prestar más atención a los síntomas de enfermedad cardiovascular que aparecen en las mujeres (que no suelen ser tan característicos como los de los hombres, lo que muchas veces retrasa el diagnóstico), ampliar a las mujeres tras la menopausia las mismas medidas de chequeo, control, revisiones, etc., que a otras personas de alto riesgo, y adoptar cambios de estilo de vida que ayuden a prevenir o a controlar el aumento del riesgo cardiovascular que se asocia con la irrupción de la menopausia.

En este ámbito, destacan iniciativas como ‘Mujer y Corazón’, un proyecto estratégico de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y eje vertebrador de sus actividades durante el bienio 2023-2025, cuyo objetivo es mejorar el conocimiento existente sobre las enfermedades cardiovasculares en la mujer, así como sensibilizar y concienciar sobre la salud cardiovascular de la mujer. ²¹

1. García M, et al. Factores de riesgo cardiovascular desde la perspectiva de sexo y género. Rev Colomb Cardiol. 2018;25(S1):8-12.
2. Vogel B et al. The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission: Reducing the Global Burden by 2030. The Lancet 2021; 397(10292): 2385-2438.
3. C.N. Merz. The Yentl syndrome is alive and well. Eur Heart J., 32 (2011), pp. 1313-1315.
4. Mosca L, et al. Twelve-year follow-up of American women’s awareness of cardiovascular disease risk and barriers to heart health. Circ Cardiovasc Qual Outcomes., 3 (2010), pp. 120-127.
5. Mosca L, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women–2011 update: a guideline from the american heart association. Circulation., 123 (2011), pp. 1243-1262.
6. Uddenberg ER, et al. Menopause transition and cardiovascular disease risk. Maturitas. July 2024. Volume 185, 107974.
7. Sambola A, et al. Impact of sex differences and network systems on the in-hospital mortality of patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2021 Nov;74(11):927-934.
8. https://fundaciondelcorazon.com/prensa/notas-de-prensa/3899-cada-ocho-minutos-muere-una-mujer-en-espana-por-enfermedad-cardiovascular.html
9. Ishaaya E, et al. CAC progression in men and women: is there an inflection at menopause? JACC. 2024 Apr, 83 (13_Supplement) 1942.
10. https://www.danoneespana.es/content/dam/corp/local/esp/medias/media-es/2024/brandnews/NDP_Estudio_Colesterol_y_Menopausia.pdf
11. Maas A, et al. Cardiovascular health aftermenopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. European Heart Journal (2021) 42, 967–984 doi:10.1093/eurheartj/ehaa1044.
12. Hurtado-Martínez L, et al. Cardiovascular risk during menopause: gynecologist and cardiologist view. Rev. Colomb. Cardiol. [online]. 2022, vol.29, n.1, pp.7-15.  Epub Feb 22, 2022.
13. Yusuf S, et al. Effect of potentially modi- fiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-52.
14. Abuful A, et al. Physicians’ attitudes toward pre- ventive therapy for coronary artery disease: is there a gender bias? Clin Cardiol. 2005;28:389-93.
15. Viseeren FLJ, et al. Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. April 2022 Rev Esp de Cardiol 75(93-111).
16. https://fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/colesterol.html
17. https://danacol.es/dia-mundial-del-colesterol/
18. Fuster VP. Utilidad de los esteroles vegetales en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Nutr. Hosp. vol.34 supl.4 Madrid 2017.
19. Maas AHEM, et al. Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. European Heart Journal, Volume 42, Issue 10, 7 March 2021, Pages 967–984.
20. Matthews KA, et al. Are Changes in Cardiovascular Disease Risk Factors in Midlife Women Due to Chronological Aging or to the Menopausal Transition? Journal of the American College of Cardiology. December 2009. Volume 54, Issue 25, 15–22, Pages 2366-2373.
21. https://mujerycorazon.secardiologia.es/que-es